科室院感监测报告制度

篇一：医院感染病例监测报告制度

呼吸科院感知识培训记录

医院感染病例监测、报告制度

为及时了解我院医院感染发生病例，有效预防及控制医院感染暴发事件的发生。根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》修定本预案。本预案适合全院各临床科室。 一、医院感染病例监测 1. 全面综合性监测

（1）临床医生按照《医院感染诊断标准（试行）》及时诊断医院感染病例，通过信息系统在24小时内上报医院感染管理科。

（2）医院感染管理专职人员及时审核，有疑问的病例与临床科室讨论分析。不定期抽查医院感染病例漏报情况。

（3）每季度统计医院感染病例及分析相关因素，提出改进措施。

2. 目标性监测：针对本院的高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测。

3. 医院感染患病率调查每年开展一次。 4. 耐药菌监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA））等。对不同时间的耐药菌分离率进行分析比较，及时了解细菌耐药的发生、发展趋势。 二、医院感染病例报告

医务人员认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。 1.医院感染散发的报告

当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室负责人，24小时内从内网填写医院感染病例相关信息报医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，必要时现场查看。 2.医院感染暴发的报告程序

（1）临床科室发现短期内发现感染患者增多或有3例相同感染病例（症状相同或病原体相同），科室负责人应在24小时内电话通知医院感染管理科。

（2）医院感染管理科接到报告，第一时间内到达病区，对医院感染诊断再次确认。根据情况通知医务处、护理部等相关职能科室及临床专家，对感染情况进行流行

病学调查，查找感染源、传播途径。

（3）一旦确定暴发，医院感染管理科应在2小时内上报分管院长，并按规定上报行政主管部门。

（4）发现以下情形时，医院应在12小时内向扬州市卫生局及扬州市疾控中心报告。

① 5例以上疑似医院感染暴发； ② 3例以上医院感染暴发。

（5）扬州市卫生局接到报告后，于24小时内上报江苏省卫生厅。

（6）江苏省卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，于24小时内上报至卫生部。 ① 5例以上医院感染暴发；

② 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③ 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（7）发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，2小时内向扬州市卫生局及扬州市疾控中心报告。扬州市卫生局确认后，在2小时内上报至省江苏省卫生厅。江苏省卫生厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 ① 10例以上的医院感染暴发；

② 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ③ 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（8）属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 3.责任报告单位和责任报告人

（1）责任报告单位：医院感染暴发事件所在科室。 （2）责任报告人：科室负责人。

4.报告内容

医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。

本预案自2013年1月起实施。

医院感染管理科

2012年12月修订

医院感染病例报告流程图

注：医院感染暴发事件责任报告单位：院感暴发事件所在科室

责任报告人： 院感暴发事件所在科室负责人

篇二：科室院感制度

内镜室医院感染管理工作制度

一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。

二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。

三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒．灭菌水平要求，保障病人安全。

七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。

八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。

九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。

十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。

十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。

十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。

十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。

十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。

医疗废物分类收集管理制度

一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。

二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。

三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。

四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。

六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废(转 载 于:wWw.cssYQ.COm 书 业 网:科室院感监测报告制度)物不得取出。

七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。

八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。

十一、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。

十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。

十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医

疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。

门诊、急诊医院感染管理工作制度

一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。

二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。

三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。

四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。

五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。

六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。

九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。

十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。

十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。

医务人员职业暴露应急处理预案

一、预案使用范围

医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能．

二、应急处理组织机构及职责

l、由医院感染管理科负责事件的处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。

2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。

3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。

三、应急处理程序

1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；

2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；

3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

四、报告

l、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。

2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。

五、预防性治疗：由专家评估决定是否实行。一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达l一2周，也应考虑预防用药。

六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。具体监测内容根据暴露情况进行监测。医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。

七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。

医院感染暴发应急处置预案

为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。

一、实行分级预警、动态管理

实行三级预警，分别采取控制措施

1、三级预警：①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。

2、二级预警：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、一级预警：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

二、 应急处理组织机构及职责

l、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。

2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。

三、预案启动程序

1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。

2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。

3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。

四、综合控制处理程序

(一)指挥程序

预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。

(二)报告程序

篇三：医院感染监测及报告制度

医院感染控制监测制度

1、科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数<100cfu/ml,内毒素<0.25EU/ml，透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应<500cfu/m3，透析单元内物品表面细菌数<10cfu/cm2医务人员手表面细菌数<10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。

2、透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新入院患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查一次，保留原始记录，登记检查结果。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物监测。

3、导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。分析导管感染可能原因，进行整改。

4、医务人员感染监测：医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

滑县新区医院 二O一六年六月