死亡赔偿,委托书
篇一:死亡委托书
篇一:人身伤亡赔偿授权委托书
人身
伤亡赔偿授权委托书
甲方:***的妻子、长女及次子
***的妻子: 性别: 民族:年月出生 现住:
身份证号码: 联系电话: 艾泽成的长女: 性别: 民族:年月出生 现住:
身份证号码: 联系电话: 艾泽成的次子: 性别: 民族:年月出生 现住:
身份证号码: 联系电话: 乙方: ******公司 法定代表
人: 联系电话:
今甲方委托乙方就
艾泽成死亡理赔事宜代为办理相关事宜。甲方委托乙方向保险公司申请理赔,并将理赔的保
险金额转入乙方账户。
委托人(签名): 公证处(签章):
年 月 日 年月日
篇二:房产注销死亡委托书
郑州市住房保障和房地产管理局:
我本人,系产权人,
产权人世,本人代其办理 名下房产注销事宜,此原房屋坐落于 原房产证号 ,原房产面积 平方米,属郑州市
改造并拆迁完毕,
故向贵局申请注销本人原房屋所有权证,并委托郑 州 公
司 (身份证号: )至贵局办理注销手续。
身份证复印件(加盖公司公章)
委托人:
被委托人:
郑州市住房保障和房地产管理局:
我本人注销事宜,
此原房屋坐落于 二七区交通路79-81号3号楼1单元11号,原房产证号 ,
原房产面积平方米,属郑州市 交通路段焦家门 城中村整体改造项目拆迁范围内,目
前已进行改造并拆迁完毕,
故向贵局申请注销
本人原房屋所有权证,并委托郑 州 河南志远置业有限 公司 田爱丽 (身
份证号:410104196504172020 )至贵局办理注销手续。
身份证复印件(加盖公司公章)
委托人:
被委托人:
郑州市住房保障和房地产管理局:
我本人,系产权人
严锦祖母,产权人严锦现年9岁,本人与产权人严锦共有此房产,本人代其办理名下房产注
销事宜,此原房屋坐落于二七区交通路101号楼2单元28号,原房产证号 原房
产面积 平方米,属郑州市 城中村整体改造项目拆迁范围
内,目前已进行改造并拆迁完毕,故向贵局申请注销本
人原房屋所有权证,
并委托郑州 公司 (身份证
号:)至贵局办理注销手续。
身份证复印件(加盖公司公章)
委托人:
被委托人:
篇三:交通事故委托书
委托
书
委托人姓名: xx
(受害人母亲),身份证号:522732194104014628 ; 地址:xxx
联系电话:xx
邮编:xxx
受委托人姓名:xx,
男,身份证号:xx; 地址:xxxx, 联系电话:xx 邮编:xxx
具体委托事项、委
托范围:委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权
限为全权代理。
委托人: 受委托人:
年 月 日 年 月 日
篇四:尸检委托书
尸检
委托书
委托单位(人):
受委托单位:
经患者家属同意,
委托单位现委托受委托单位对死亡患者 尸体进行解剖检验。
一、 委托方享受下
列权利:
1. 医疗机构、死者
家属可以请法医病理学人员参加尸检;
2. 医疗机构、死者
家属可以委托代表观察尸检过程。
二、 委托方须履行
下列义务:
1. 参加观察尸检
的委派代表须持有效身份证明和委托书,并遵守相关规定,不得干扰尸检工作正常进行,禁
止拍照、摄像。
2. 医疗机构先垫
付尸体解剖费元,支付方式为现金。
三、 受委托的尸检
单位接受委托方的委托后应在规定的时限内出具尸检报告书。尸检报告书交委托医院。
四、 尸检结束后尸
体由家属处理。
五、 此尸检委托书
一式两份(或3份),委托单位及受委托单位各留存一份。
委托单位(人): 受委托单位: 联系电话:联系电话: 年
月 日年 月 日
篇五:医院复印病历资料委托书
请仔
细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予
办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年 月 日
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病历复印申请书
榕江县中医院:
患者 ,
于年 月日在你院 科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请
在方框中打“√”):
□1、门(急)诊病历
□2、入院记录□3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报
告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及
麻醉记录
□ 10、病理报告
□11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名:
申请人身份证号:
年 月 日
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科主任及管床医师
意见(住院期间由管位医师签署)
医务科:
所需复印资料已准
备妥当,请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师
签名:
年 月
日
????????????????
???????????????? 医务科审批意见
同意复印上述病历
资料,请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名:盖
章
年月 日
附:《医疗机构病历管理规定》(2013版)部分条例
第十七条 医疗机
构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅
服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机
构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求
申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一)申请人为患者本人的,应当
提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证
明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定
继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定
继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死
亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法
定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机
构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、
手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、
输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明;
(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。 保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。
篇二:死亡赔偿协议书
死亡赔偿协议书
死亡赔偿协议书
甲方: 有限公司
法定代表人:
委托代理人:
乙方:XXX,女, 族,身份证号码: ,系XXX的 (亲属关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权,即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理XXX死亡的相关善后事宜。
XXX,因于2009年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故,经抢救无效死亡。XXX于 年 月 日出生,其原身份证号码为:,其供养亲属情况如下:
父亲:姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
母亲:姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
妻子:姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
子女:姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费、赡养费,交通费,住宿费,精神抚慰金等费用合计人民币 万元。
二、付款时间与办法:甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:
三、上述费用支付给乙方后,乙方负责将该 万元赔偿款项在XXX的供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证XXX的供养亲属不以任何形式、任何理由就XXX死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担
,甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
九、 本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。
甲 方: 有限公司(盖章) 乙方:(捺印)
委托代理人:
日 期: 日期: