血液净化,开幕词

篇一：腹透肾友会开幕词

腹透肾友会开幕词

首先对参加活动的肾病朋友们表示热烈欢迎，此项活动旨在普及肾脏病人日常健康知识，使广大肾友可以更加清楚地了解疾病、掌握疾病关键点，以更好地提高生活质量。肾病发病率近年大幅增多，发病群体以中老年人为主，一些年轻人甚至婴儿也有可能患上肾衰竭，而治疗只能透析或肾移植，依靠血液透析维持和肾移植费用很高。而腹膜透析是一种价廉物美的治疗项目。

以往，在病患心目中，尿毒症、透析治疗是可怕的字眼，沾上这样的字眼将意味着倾家荡产、生命垂危。有些患者会出现抑郁症状对生活失去兴趣，如今，腹膜透析的成熟及广泛开展为患者带来福音，病患们来到这儿，未来的健康便有了希望，生命将重新辉煌。作为医务工作者，能为肾友们做点实事，提供服务，是最大的快乐。我们的宗旨是不仅要延长肾病患者的生命，更重要的是让他们振奋精神，战胜病魔，重新回归社会，回到自己的工作岗位！

本次肾友会的主题是预防腹膜透析远期并发症，规范腹透治疗，提高透析治疗者生命质量。目的是搭建一个患者、家属及医护人员三者的交流平台，通过讲座和联谊的方式增进透析病人及家属对透析理念、技术及长期维持性腹膜透析并的了解，帮助你们了解自身状况，科学有效配合治疗，建立主动的自我管理意识，树立治疗的勇气和信心，提高治疗效果和生活质量。

腹膜透析与血液透析、肾移植一样是重要的肾脏替代治疗方

法。依据国外资料预计我国尿毒症患者大概100～200万，但是按照全国血液净化病例信息登记数据，我国目前接受血液净化治疗的患者仅仅20万左右，超过80%的尿毒症患者因多种原因不能接受血液净化治疗。在国外发达国家和香港地区75%是腹膜透析治疗。在我国大陆接受腹膜透析的患者有许多是生活在经济欠发达、交通不便的地区，你们是幸运的。在这一贫困地区你们享受最佳的治疗方案。享受着主任级医师的医疗资源，你们是幸运的。腹膜透析有许多特点。选择不需要每周多次到医院，而且可以降低透析费用。腹膜透析治疗是目前提高我国尿毒症救治率的重要途径，有着保护残肾功能、生活质量良好、治疗效果良好，透析患者的预后明显改善，并存在较低病毒感染（乙肝、丙肝）、较低的肺炎及败血症、较低的移植肾功能延迟恢复发生率等优势。其相对血透来说较低廉的治疗费用和同样的治疗效果更符合黄山市的医疗环境，尤其给那些渴望生活自由或偏远山区的患者带来了福音，在现阶段推广腹膜透析势在必行。2010年6月22日陈竺部长和医政司王羽司长还曾亲自组织全国专家研讨“我国终末期肾脏疾病防治和腹膜透析推广”相关问题。

我院肾内科腹膜透析治疗规模自2004年底以来发展迅速，目前拥有维持性腹膜透析患者近50多名，分布于黄山市三区四县，年龄在17岁至75岁之间，接受腹透治疗最长的达6年多，我们肾科在逐渐壮大的同时也成为了黄山市唯一较大规模的腹膜透析中心。为更好的服务于腹透患者，肾内科医生及护士还专程在北医一院及北医三院。南京总院。上海中山，上海瑞金医院等国内高水平腹透中心进修，

学习先进的理论知识及中心管理经验。如今我科又增加了俩名研究生。分别来自上海复旦大学和安徽医科大学。目前，肾内科医师早已独立完成腹透相关手术，在病区内开辟了腹膜透析操作室，、宣传教育栏、指导光盘、操作示范台、电子称、腹透病人管理软件等，为每位腹透患者建立门诊随访档案，准备定期每月1-2次电话随访，每两周一次开设腹透随访门诊，做到“病房式门诊管理”，定期评估腹膜透析充分性、解答透析患者咨询、定期更换导管，加强对病人的宣教，帮助病人调整心理状态以适应治疗，改变病人对肾衰和腹膜透析的一些误解和错误的观念，让患者对该种治疗方法更加有信心。在今年的世界肾脏日的宣传活动中，中华肾脏病学会提出了具有中国特色的宣传口号：“规范腹膜透析，提高尿毒症救治率”，我们也要秉承这个口号充分重视尿毒症救治率低下的问题，并携手努力创造条件，给众多的患者带来生命的曙光，让更多的患者家庭重现欢乐的笑脸！

肾友们对我们工作的信赖与支持，使我们又站在一个新的起点，如何提高专科护理质量、降低病人的腹膜炎发生率及死亡率？这就是我们腹透专科面临的挑战。

黄山市人民医院肾内科全体医护人员为了建成国内一流的腹膜透析中心一直在努力奋斗，请相信我们一定会成功。今天我们医患相聚在一起，看到你们这样积极的态度，乐观的心态。我们非常感动。我们在坐每一位医护人员将会为你们提供最佳的优质服务，让你们拥有更加美好的明天。

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篇二：血液净化知情同意书

重症医学科血液净化知情同意书

姓名 性别 年龄住院号

因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：

1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等

2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，使透析器、管路废弃要更换等

3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等

5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞等

6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热源反应等

7.其他不可预见的意外

我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。

另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。

患者、家属享有知情、选择的权利。患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。患者/家属已知晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。

患者本人签名：

患者委托人签名： 与患者关系

谈话医师签字：

日期: 年 月 日

篇三：血液净化

ICU中血液净化的应用指南

血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并

提出建议。血液净化概念和常见种类

上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义

循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure

Delphi 循证医学分级标准

指导建议分

级 A

B

C

D

E

研究文献分

级

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ至少有2项Ⅰ级研究结果支持 仅有1项Ⅰ级结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见

制定指南的方法

第一部分 血液净化的相关概念

一．相关概念

血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。

进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT

RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。各种治疗模式的主要特点见表2、3。

RRT的概念、机制和常见模式

治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d） [7]。

治疗剂量

二．RRT的模式

1. 各种模式的名称和分类

见图1

2. 各种模式的要点和主要特点

见表2，3

图1 RRT模式的名称和分类

第二部分 CRRT处方的主要元素

血管通路的建立：

重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT应尽可能避免锁骨下静脉置管。颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高

[8, 9][V级]。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级]，穿刺方便、技术要求低[11]；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者

[12]应首选股静脉置管[V级]。

颈内静脉、

股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉

导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径10～14 F、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症[8, 14]。

导管材料选择和穿刺

正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗

[16]。

导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法

推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]

置换液及透析液的成分以及配制

㈠置换液配制原则

置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系

统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方[17]。

㈡置换液配方选择

3种配方的特点，推荐碳酸氢钠配方

HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配

方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。

⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时

配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18] [Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。

⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失

的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100

mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20] [Ⅲ级证据]。

⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程

中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[21][Ⅳ级证据] 推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]

滤器的选择

滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。

滤膜的分类、特点和常见类型

通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[22] [Ⅱ级证据]；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[23][Ⅱ级证据]。

血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质

推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]

合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。一项使用PAN膜滤器的研究[24] [Ⅱ级]显示，每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现[25, 26][Ⅳ级]。所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。

合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器

四、管路的预冲与维护

保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异[28][Ⅱ级证据]。由于该研究样本量较小，且未对管路的寿命进行比较，故不能据此排除肝素预冲管路的效果。

体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响

为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。

管路使用过程中的护理，间断冲洗

推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。

[C 级]

五、置换液输注方式

置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低[30][Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[31] [Ⅲ级证据]。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[32][Ⅱ级]。

置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异

六、RRT的抗凝问题

如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。