安全生产质量故案例分析

篇一：2016年8月安全质量典型案例分析

汽车侧翻导致铁路行车事故

一、事件经过

2016年7月30日早上9时02分，在紧临既有线施工项目中，小石沟路段新建路基处，一辆往工地运送砂石料的地方车辆从该段路基上行驶时，侧翻到既有线路基水沟上，距离钢轨约3米，工地防护员发现情况后，立即跑到铁路线路挥动红色手旗，拦截列车；工地安全员立即通知驻站联络员向车站申请区间封锁，分别于9时03分、9时06分向车站电话通知进行区间封锁。此时刚好一列货车驶来，距离翻车地点约600米，发现防护员的停车信号后，立即刹车，慢速缓行越过翻车地点约200米后将车停住，侧翻的汽车与停车的货车车厢间距离约50cm左右。

二、原因分析

1、运沙车司机违规驾驭超载车辆，进入既有线施工现场，对施工地段的路况不熟，驾驭不当。由于连续下雨，现场沙料供应不上，施工人员私自联系车辆为工地送沙，运沙车司机为第一次往工地送沙，其驾驭的车辆超载核定载重5吨，车辆实载13吨，严重超载；同时由于对施工现场情况不熟，驾驶不当造成翻车。

2、施工现场防护不够，防护绳由于设置时间太长，该段防护绳掉到地上，没有及时恢复，警示作用不明显。

3、现场人员私自联系运料，致使未经既有线施工教育的人员驾车进入既有线施工现场。

4、下雨导至施工便道路况变差，影响汽车行车。

三、事故教训及下一步采取的措施

1、立即对全线既有线施工进行停工整顿，进行安全检查，排查安全隐患。

2、对全线既有线管理、施工人员进行全面的安全教育，增强管理、施工人员的安全意识，层层落实责任制，把好每一道关。

3、加强施工机械、车辆的管理，对所有施工车辆进行登记，没有许可手续的严禁进入既有线施工现场。对所有机械、车辆进行车况检查，严防带病车辆进入施工现场。

4、进一步做好施工现场的防护工作，对所有施工现场重新加设防护绳，重点部位设隔离带防护。

5、加强对施工便道的检查，及时对不安全地段进行整修，确保施工机械、车辆安全行驶。

篇二：药品质量安全事故案例分析

药品质量安全事故案例及分析

某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销

2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。

尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。

最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实

这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。

这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，

部分企业只重视经济利益，放松了流程管理，甚至“把该有的操作程序、环节、质检人员缩减了”，以降低成本。

药品是特殊商品，必须做到100%合格，生产企业1%的疏忽，也会对患者造成严重损害。

“要切实保障食品药品安全，光靠企业自律还是远远不够的。”专家表示，除了增强企业社会责任这样的“软约束”，行政、司法等刚性约束都不可或缺，“这些手段共同形成合力，才能促使企业把安全责任真正落到实处”。大食品药品安全监管力度的信号，已经越来越强烈。”

“政府加

篇三：质量管理与安全技术案例分析

质量管理与安全技术案例分析2009年27日5时30分许，上海市闵行区莲花南路罗阳路口，一在建楼盘工地发生楼体倒覆事故，造成一名工人死亡，无人受伤。究竟是什么原因使这栋还是在建的仅为13层的房屋倒塌？这个事故，引起了社会的热议。国内外建筑工程事故调查表明多数工程事故源于地基问题，特别是在软弱地基火不良地基地区。地基问题更为突出。上海在建房屋倒塌这个事故就是基地的问题。各类建筑工程对地基的要求可归纳为三个方面：

1，地基承载力或稳定性方面；2，沉降或不均匀沉降方面；3，渗流方面。对于该事故，必须做一个合理的分析和处理措施。

1 上海楼房倒塌原因分析：

A．其中的直接原因就是：紧贴7号楼北侧，在短时间内堆土过高，最高处达10米左右；与此同时，紧邻7号楼南侧的地下车库基坑正在开挖，开挖深度4.6米，大楼两侧的压力差使土体产生水平位移，过大的水平力超过了桩基的抗侧能力，导致房屋倾倒。

B．而间接和根本的原因就是

1、由于附近的拦水坝坍塌，使得该幢住宅地基受到影响，由于该栋建筑的负荷是有地下土层承载，当一侧承载负荷的地基松动后， 导致该栋大楼向这一侧倾斜，并慢慢倒塌；

2、该栋大楼的桩基不具有承载该栋大楼的荷载能力，包括桩基深度与直径；在荷载作用下，当地基承载力不能够满足要求时，地基就很可能产生整体的剪切破坏、局部剪切破坏和冲切破坏等形式，原因是土所受的剪力已超过极限应力。

3、该栋大楼的桩基深度没有超过周边的土质松动范围；

4、该栋大楼的桩基设计为空心，其荷载能力极差，此种桩基的作用只具有象征性功能；根据材料力学，应力=内力/截面积，桩基为空心，截面积减小，应力增加，就会超过极限状态。

5、上海整个地基相对比较松软，是冲击夹带泥土堆积而成；我们知道，松软的土，抗剪能力比较弱，故容易发生剪切破坏。

6、地勘有问题；设计施工前的勘察很重要，如果出现错误，这会误导了设计和施工。

7、桩基设计有问题；

8、建筑承包单位施工队偷工减料有问题；

9、开发商擅自更改图纸，强令建筑单位按照不合格修改图纸施工；

10、监理单位没有履行职责与义务，睁一眼闭一眼；

11、质检站没有严格检查，比如在桩基资料，施工、验收等环节纵容包庇；

12、法律与道德良心，都败在金钱的脚下

2事故调查事件发生以后，上海市委市政府领导迅速作出重要的批示，要求上海的各个建筑管理部门、安监局、闵行区的政府有关部门和专家立即成立了联合调查小组，彻底查清事故的原因，并从规划和施工许可，招投标资金的管理，施工图的审核等各个环节进行审查，并依法法作出严肃的处理。

2009年06月28日上午，上海市建筑管理部门发出紧急通知，立即要求对全市的建筑工程进行全面的普查。据了解，在建住宅楼的开发商是上海梅都房地产开发公司，它的资质有效从00年10月1号到2004年的12月31号，即开发商的资质已经过期，目前政府相关部门也停止了该楼盘的销售，至于目前的事故的原因还在核实当中。

据有关质检和调查部门初定：上海楼盘倒覆事故诱因之一是工地过高堆积建筑土方。

在大楼倒覆的前一天，由于工地施工造成大量堆土，附近的淀浦河防汛墙曾出现了70余米塌方险情，有关方面连夜组织抢险工作。发生事故后，现场依然可以看到防汛墙边的堆土高达一层楼，部分防汛墙断裂，向河边移出数十厘米。“这是否是导致事故的原因？”事发当天，面对记者的提问，有关部门表示“尚不能确定”。不过，当天就有专家表示，“这可能是原因之一”。因为堆土过高可能压迫地基，导致地下土层移位、沉降，楼房地桩承受不了而断裂。

3事后的处理

这个事故，是由地基失稳造成的。地基失稳造成工程事故补救比较困难，建筑物地基失稳破坏导致建筑物倒塌破坏，病容易造成人员伤亡，对周围环境产生不良影响。该建筑已经倒塌，已无法再修复，故应尽早拆除，以免造成更多的人员伤亡和财产的损失，处理的关键是如何安抚已订购该房屋的住户，以及追究必要人员的法律责任，做到公平和公正。事故发生后，地区政府应该依法维护购房者的合法权益，有序推进后续处理工作。对倾倒的7号楼及其他10幢楼房业主的善后工作和初步赔偿方案也已公布。承包该工程的集团应将担负后续工程的再建和7号楼的清理工作。地区政府应本着对购房者高度负责的态度，认真处理好善后相关事宜。一是做好房屋评估和市价的确认工作。二是敦促开发商落实特定担保方和收购第三方，切实维护购房者的合法权益。三是督促开发商在承诺尽快公布未倾倒楼房框架性处理方案的实施细则。四是按规范程序对倾倒楼房进行规划调整，拟在原7号楼用地范围增建公共配套设施或公共绿地，提升功能、改善环境、降低容积率，提升住宅小区的居住品质。

4总结与心得

如今，在我国，工程事故层出不穷，形形式式，也有很多不同的原因。但追究其根本原因，无非就是：“责任心”和“道德心”。在工程项目的设计和施工中，我们都应该严格按照国家有关规范来实施，确保人民生命财产的安全。从这次事故中我们应吸取的教训有三点:一是开发商为了节约土方外运得用七百多万元成本,把开挖地下车库的大量土方不外运,堆积在七号楼北侧造成地基严重超载;二是监理单位虽然发现了问题,曾二次口头向开发商项目经理提出建议,在开发商味采纳监理意见的情况下,未坚持原则,为事故发生埋下了隐患;三是施工单位安全措施不到位,对基坑开挖及土方处置未采取专项防护措施.